Bedankt voor uw interesse in de DiaCare app

Als u hieronder uw gegevens invult dan ontvangt u van ons naar keuze: 

Een startset met CareSens bloedglucosemeter, 100 teststrips, 210 Klinion lancetten en een instructieblad om de CareSens te koppelen aan de DiaCare app
  Ik ontvang graag de CareSens Dual omdat ik ook ketonenwaarden meet

Of 

Een startset met GlucoFix Tech bloedglucosemeter, 100 teststrips, 210 Klinion lancetten en een instructieblad om de GlucoFix Tech te koppelen aan de DiaCare app


Aanhef*
heer mevrouw
Initialen    Klantnr  (als u klant bent)
Achternaam*    Tussenvoegsel(s) 

E-mailadres*

Ziekenhuis

Als u nog geen klant bent bij Mediq Direct Diabetes hebben we aanvullend nog de onderstaande gegevens van u nodig:

Straatnaam                                Huisnr    

Postcode                                    Woonplaats  

Geboortedatum                            Telefonisch bereikbaar