Vraag uw animas leenpomp aan Vraag uw leenpomp minimaal 2 weken voor vertrek aan.   Voer op deze pagina de gegevens in van de patiënt waar u een levering voor wilt ontvangen. Velden met een * zijn verplicht.  Persoonsgegevens Aanhef* De heer Mevrouw Initialen*    Tussenvoegsel(s) / Achternaam*    Mijn klantnummer*   Dit is het huidige klantnummer waarmee u inlogt E-mailadres* Telefoonnummer mobiel*   Telefoonnummer thuis* Vakantieland Vakantieperiode  (00-00-2014)          Eventuele opmerkingen    Druk op verzenden om de gegevens te versturen naar Mediq Direct Diabetes.       Ik heb de voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.